Serdecznie prosimy o przygotowanie opisu napadu.

Poniżej znajduję się kwestionariusz, który pomoże w przygotowaniu precyzyjnego opisu napadu. Na pytania może odpowiadać sam pacjent, posiłkując się informacjami od świadka napadu. Wypełnienie kwestionariusza nie jest niezbędne do przeprowadzenia wizyty lekarskiej.


    Opis napadu

    1. Czynniki wyzwalające i okoliczności napadu:




    2. Dokładny przebieg napadu:




    3. Czas trwania napadu:




    4. Opis stanu świadomości:





    5. Objawy ponapadowe:



    Kwestionariusz

    1. Występowanie drgawek gorączkowych




    2. Urazy głowy




    3. Obciążenia rodzinne




    4. Towarzyszące choroby przewlekłe


    DODATKOWE PYTANIA SKIEROWANE DO KOBIET:



    5. Miesiączka




    6. Przyjmowanie innych leków